改从太阳经病去辨治妇科病证

2016-01-02  4934  来源:网络 

  开栏的话:清代名医周徵之曾说:“每家医案中,必各有一生最得力处,细心遍读,是能萃众家之长。”但对中医初学者来说,如何从医案中解析名老中医的理法方药思路是一个难题。今有马继松、吴华强、江厚万、朱建华等知名专家在仔细阅读近百位名老中医的医案类学术著作后,结合自己的心得体会,对选出的精华医案进行了研读与评述,为中医后学研读医案提供了借鉴。其文经人民军医出版社编辑出版为《名家教你读医案》系列。经与作者商洽,开设“名家教你读医案”栏目,选刊部分内容以飧读者。

  学界多识,太阳经主人一身之表。外邪侵犯太阳则见头项强痛、恶寒、脉浮等。膀胱经为太阳之腑,太阳经证不解,邪热内传膀胱,邪热与水或血搏结,就有太阳蓄水证或蓄血证之变。

  国医大师、广西中医药大学教授班秀文认为,妇女以血为主,月经病变,其因虽多,但经者血也,故治月经病不离经血,凡属瘀积引起的经行错后,量少,小腹硬痛,均可宗血证之法辨治。

  他还认为,太阳经脉分布在项背而统摄营卫,与少阴互为表里。腰为肾之府,背俞为脏腑气血转注之处,不仅太阳表邪可见于项背,同样,内脏的病变也可以从项背反映出来。如屡次滑胎之妇,多有腰脊胀坠如折之感,施治当用温养冲任,固肾安胎之法。

  又太阳为寒水主气,其见证以寒、水、湿为多。妇女的带下病,其原因虽多,但均以水、湿为主,治之多用温肾利水或扶阳化湿之法;婚后多年不孕,如属阳虚宫寒,每每可用温肾暖宫之法而收功。

  总之,“背为太阳之主”、“心为太阳之里”,“太阳之根,即是少阴”(《伤寒论翼·太阳病解》)。由于太阳经的病变,不仅仅局限于经脉,而且与脏腑气血息息相关,故对一些按脏腑辨证治之无效的妇科病证,改从太阳经病去辨治,往往可收“柳暗花明”之效。

  案1经行感冒

  黄某,女,35岁,工人。

  患者一年来经行周期基本正常,色量一般,但每逢经行之时则感冒。现经行第一天,头晕痛,鼻塞,泛恶欲呕,肢节、腰脊酸疼,舌淡润,苔薄白,脉沉。证属经行期“荣弱卫强”,腠理不密,邪得乘虚而入,脉之所以沉而不浮,是血虚不易充形,故仿桂枝汤治之。

  处方:当归身12克,桂枝5克,川芎5克,白芍5克,炙甘草5克,生姜5克,大枣5克。

  嘱每临经行前服3剂,坚持半年,病不再发。

  原按:桂枝汤本为太阳中风表虚证而设,本例取其发汗解肌,调和营卫而收功。所以加入归、芎者,乃妇女以血为主,治经不离血,归、芎温而辛窜,温则生血,辛则通脉,桂枝汤得之,则其效益彰。

  案2妊娠恶阻

  赵某,女,28岁,护士。

  患者受孕2月余,恶闻食臭,每食即吐,心烦,时吐痰涎,质稀薄,脉细缓,苔薄白,舌质如平。证属胎气上逆,胃失和降,拟桂枝汤调和阴阳,和其营卫。

  处方:桂枝5克,白芍5克,炙甘草5克,生姜10克,大枣10克。3剂。

  原按:《金匮》有“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴(呕),不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之”。本例所见脉证,乃属胃气上逆,不能和降而导致呕吐,故取桂枝汤之辛甘以化气而调营卫,和阴阳,胃气得降,则呕吐可止。

  案3产后多汗

  凌某,女,35岁,服务员。

  患者产后3天,自汗不止,遍身湿透,四肢不温,小腿拘急,恶风寒,小便短少,脉沉细,唇舌淡白。证属营卫两虚,卫阳不固,拟益气扶阳,调和营卫,敛汗止漏之法。

  处方:黄芪30克,当归身12克,制附子10克(先煎),生姜10克,大枣10克,桂枝9克,白芍5克。

  3剂后,汗止肢温,嘱用当归生姜羊肉汤调养善后。

  原按:《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第20条有:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”本例产后自汗不止,汗血同源,阴血亏损太过,则损及卫阳,卫外不固,故汗漏不止而恶风。

  《难经》云:“气主煦之,血主濡之”,卫阳不得温养,血虚不能濡润,故小腿时拘急;阳虚血少,故脉沉细而唇舌淡白,仿太阳病过汗伤阳之法,以桂枝汤调和营卫,加附子温经回阳,黄芪、当归身益气补血,阳回表固,腠理致密,其汗自止。

  评述:考桂枝汤为《伤寒论》中第一方,《伤寒论》113方,用桂枝者为41方,而以桂枝为方名者则有桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤、桂枝去桂加茯苓白术汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等23方,其中不乏以桂枝汤加减而成者,《伤寒论》中以桂枝汤化裁为最多。

  据《经方中药研究集成》(中医古籍出版社)作者林乾良、王贵淼二教授考证,仲景所用药物中如按引用次数计,前5名正是桂枝汤中的5味药。故古今学者均一致认为桂枝汤不但为经方之魁,且为众方之祖。

  历代善用该方治内科病(含外感与内伤两大类)者不乏其人,但妙用其变化以治妇科疾病者,班秀文可称鳌头独占了,这与他倡用六经辨治法以治妇科病证有着极大关系。

  案1为桂枝汤在经行感冒中的应用。妇女月经将行或经行一、二天时,阴血外流,正气不足,外邪乘虚入侵,故此时出现感冒,当属血虚外感,营卫失和,已暗合桂枝汤证病机,可从太阳表虚证论治。该案特点在于除调和营卫外,还针对经期血虚易滞之特点,加当归、川芎以仿四物汤补血和血以调经,体现“治经不离血”之原则。

  此外,产后外感亦可用该方。《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》云:“产后中风,续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时发热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可予阳旦汤。”阳旦汤即桂枝汤。仲景这一用法启示我们,临证不必拘泥“产后多虚”之说,而不敢使用解表祛邪法,有是证则用是药,即使产后中风持续时间较长,只要桂枝汤证存在,就仍可使用桂枝汤治疗。

  正如清·唐宗海所说:“阳旦本治伤寒杂证,原非产后应有。然如产后而见伤寒杂证者,仍照法治之,无庸拘泥。”

  案2为桂枝汤治疗妊娠恶阻。取桂、草辛甘化阳,芍、枣酸甘化阴,桂、姜和胃降逆止呕而效。可见本方除解肌祛风,调和营卫作用外,尚有调和阴阳,和胃降逆之功,若平素脾胃虚寒,加之妊娠,因阴阳一时失调而出现呕吐不食等妊娠反应,即使无寒热表证,也可用该方治疗。

  清代名医邹润安在所著《本经疏证》中已明言,桂枝的功效有六,“其中即有平冲降逆”也。有认为桂枝乃解表药,仅用治外感;或以其色赤活血而碍胎,不敢用于孕妇,则大谬矣!

  案3为产后汗漏证。选用的是桂枝加附子汤,该方原治太阳病过汗导致阳虚汗漏并表证不解。以桂枝汤解表,附子温经复阳。《医方考》谓:“用桂枝汤,所以和在表之营卫;加附子,所以壮在表之元阳。”清医柯琴在《伤寒来苏集》中亦云:“用桂枝以补心阳,阳密则漏汗自止矣。坎中阳虚,不能行水,必加附子以回肾阳,阳归则小便自利矣。内外调和,则恶风自罢,而手足便利矣。”

  该患者自汗不止、四肢不温、小腿拘急、恶风寒、小便不利、脉沉细、唇舌淡白,显然属于阳虚不固,营卫失和,故用桂枝加附子汤三剂则痊。班秀文于病解之后及时用当归生姜羊肉汤固本,足见其思考之缜密也。

  三案虽然不同,但其共同病机均在于营卫失和,阴阳不调,故班秀文谨遵辨证论治原则,从太阳表虚证入手,予桂枝汤治疗,终收全功。(王晓戎马继松)