肝腹水 国医大师朱良春治方

　　朱良春老师治疗肝硬化腹水，自成特色，擅长用庵闾子、楮实子为主，随证加味，前者微辛微开，微苦微降，行水散血，温平和调，后者甘寒养阴，补虚养肾，益气利水，二药合而补中去水。配合早年研制之“复肝丸”(今之复肝胶囊)保肝治本，温养疏导，有逐水力避攻劫、化瘀务求平和，甘淡补脾、补中去水之特色，每每缓中取胜，为治疗肝腹水另辟一途，值得探索，现简介如下。　　肝肾阴虚伍甘淡　　四君黄芪蟾怀山　　慢性肝病多见肝肾阴虚为主要病机，随着病程迁延，清阳不能敷布，阴精不能归藏，最后导致肝腹水，乃责之阴损及阳或阴阳两竭。所以朱良春治疗此型腹水和早期肝硬化肝肾阴虚型用“一贯煎”化裁有所不同。用药不独滋肾养血，多兼顾平调脾胃或甘淡补脾，以助运化功能。同时根据气滞、血瘀、水阻的偏盛，配伍各异，且方简效宏，突出庵闾子、楮实子为主药。“阴虚腹水”有肝肾阴虚和阴虚湿热两型之分。肝肾阴虚者病程较长，多面如蒙尘，两颧黧黑，形体消瘦，或胁下、下腹满痛，面额部、鼻准部多血缕、血痣，易见齿衄、鼻衄，或有低热，口干，肤燥，大便干或溏，小溲赤少，舌红绛，苔光或花剥，脉细弦或弦大而空。此型腹水朱良春一般以庵闾子、楮实子配伍“四君子汤”，去甘草加怀山药，或加切合病证之药，如选用北沙参、珠儿参、杏仁、枇杷叶、鲜石斛、芦茅根等润养开肺，助气化以利小便(乃因气化源由阴以育)。　　曾治张某，女，肝腹水已久，面色晦滞如蒙尘，因妊娠后期发现两下肢肿未及觉察，分娩后6日，腹仍臌大如箕，两下肢高度浮肿，纳呆腹胀，小溲赤少，形体消瘦，两颧鼻准部显见血缕，舌红少苔，舌边有瘀斑，脉细弦，B超诊为肝硬化腹水。朱良春辨为血臌隐伏已久，证属肝肾阴虚，肝脾血瘀癖积，水湿凝聚，运化失司。正虚邪实，补正则壅中，攻邪则伤正，法拟攻补兼施，补中去水，徐图效机。药用庵闾子、楮实子、山药各15克，生黄芪、党参、茯苓、炒白术各12克，干蟾皮3克，赤小豆、葫芦瓢各30克。另嘱每日鲤鱼一斤，或鲫鱼一斤(去肠杂)，赤小豆100克，清炖(少放盐)佐膳。药服8剂，复诊询知，药后尿量增多，腹水逐日消退，胃纳亦增，精神较振。原方再进15剂，腹水全消，自觉颇安，嘱服复肝胶囊合“二至丸”，气阴双调而收全功。　　血臌已久，又值产后，气血肝肾亏虚更甚，纯补无益，峻攻不耐，此方乃攻补兼施，补中去水之典范。方中庵闾子能“化五脏瘀血，行腹中水气”，且微辛微开，微苦微降，行水散血。楮实子益气利水，甘寒养阴，补虚养肾，得庵闾子有温平和调、散结消肿、补中去水之功，虽有久服滑肠之说，但有山药为伍，久服何惧其滑乎。山药甘平，为气阴两补之品，有补脾益肺、固肾涩精、敛带止泻之功，合参苓术补脾健中以助运化。生黄芪、茯苓、赤小豆、葫芦瓢均健脾利水消胀，又以《千金方》中鲤鱼、赤小豆汤佐膳，既可补正利水，又能健脾醒胃。更值得一提的是蟾皮用治肝腹水，蟾皮辛凉，颇能消积散毒，利水消胀，其有效成分和蟾酥相似，民间单方有用一味鲜蟾皮治肝腹水。方中用庵闾子、楮实子伍四君子汤加生黄芪、山药、赤小豆、葫芦瓢，寓有甘淡补脾之意。　　甘淡补脾是治疗脾阴虚之基本法则，肝病日久，常服苦寒香燥之品，多脾阴亏损。盖脾阴亏虚则肝木失养，运化失司，水湿内停或虚热内扰，血络受损。故治疗肝肾阴虚型腹水，用甘淡补脾之法，乃是仲景“治肝先实脾”之变法，此乃用药之奥妙所在也。　　阴虚湿热“消毒丹”　　慎用速尿昏迷防　　朱良春指出阴虚湿热型肝腹水症，既有肝肾阴虚，而又有脾胃湿热壅阻，虚实夹杂，清浊相混，湿热不得下行，导致腹水坚满，养阴则碍湿，祛湿又伤阴，治疗颇为棘手。但临床应知虽有阴虚各种见证，而湿热交阻则是主要方面，湿热不化，阴虚难复，腹水难消。故朱良春每拟补中去水之楮实子、庵闾子合清热解毒、祛湿化浊之“甘露消毒丹”加减。　　曾治吴某，男，腹水7个月，经中西药治疗病反加重，口服“速尿”无效，需注射“速尿”方能维持小便，纳呆便溏，面色晦黄，目黄，伴鼻衄，口干，形体消瘦，舌质红绛，边有瘀斑，舌苔厚腻稍黄，脉细弦，自觉皮肤灼热。朱良春辨为阴虚，湿热交阻，症情复杂，拟投楮实子、庵闾子合“甘露消毒丹”化裁。药用滑石12克，黄芩10克，茵陈15克，藿香8克，连翘10克，石菖蒲6克，薄荷2克，川木通6克，射干10克，川贝母10克，郁金15克，楮实子15克，庵闾子10克，白蔻仁2克。另以琥珀末、沉香末、蟋蟀研末装胶囊，日吞3～5克。服药后，尿量渐增，内蕴之湿热、疫毒分化，气化枢机得以调正。盖气化则水行，“速尿”周日内即改为口服，半个月后停服，尿量增至每日1000毫升，守服上方出入3个多月，黄疸、腹水全消。　　此方滑石、木通、茵陈利湿解毒，合庵闾子行水散血，楮实子益气利水；薄荷、藿香、菖蒲、蔻仁、射干均芳香通利，拨动气机，调整升降，疏里宣外；黄芩清热，川贝开郁下气，豁痰养阴，且有清气益气开上窍以通下窍之妙；连翘轻清透热散结，得贝母可解郁毒；加郁金疏泄肝胆，降气降火，气火降则痰血亦各循其所安之处而归原矣。对阴虚湿热型肝腹水患者出现之齿衄、鼻衄颇为合拍。“甘露消毒丹”本治湿热郁蒸，夹秽浊搏于气分，原书载治发热、目黄、胸满、丹疹、泄泻等。此方微苦而不大苦，清利而不燥利。朱良春合用庵闾子、楮实子用治阴虚湿热交阻之肝腹水颇为合拍。　　笔者仿用此法近年来治疗多例肝腹水阴虚湿热型、症情较重者，均用朱良春之琥珀、沉香、蟋蟀散并食疗佐膳法，每收满意疗效。朱良春告戒吾辈，肝肾阴虚型或阴虚湿热型在治疗过程中不可妄行攻下，乃因阴虚易火旺，极易伤络出血，如妄行攻下，则容易引起大出血而致生命危险。阴虚湿热证型，病情虚实交结，反复较多，妄行攻下逐水亦常引起肝昏迷。如过用“速尿”之类药，必须警惕。　　脾肾阳虚温脾肾　　大剂益母随证增　　朱良春指出，肝病日久，疏泄不及，损及脾肾，以致命火不足，气化失司，渐成腹水。证见面色白，神疲怯冷，纳呆脘痞，腹胀大、下肢浮肿，大便溏或次数多，尿少，舌淡苔白，脉多沉细等肾阳不足症，均宜温肾培本为主。曾治季某，男，48岁，患者腹胀已月余，曾有慢性病毒性肝炎史，肝功长期损害持续3年，叠经中西药物治疗，效不显著，来诊时，面色晦滞，胁痛脘痞，纳差便溏，尿少，双下肢轻度浮肿，精神萎顿，脉弦细，白腻苔，B超查肝脾肿大、腹水。证属脾肾阳虚，治以温补脾肾，益气化瘀，佐以利水。药用庵闾子20克，生黄芪30克，当归10克，制附片6克，干姜2克，茯苓15克，生白术30克，仙灵脾10克，丹参15克，另用益母草100克，泽兰叶30克煎汤代水煎药。连服10剂，小便量增多，腹胀减轻，足肿消退，纳眠均安。继原方去益母草、泽兰叶加炙鳖甲30克，山药20克，配合“复肝丸”，守方3个月后，自觉无不适，肝功能复查正常，即停服汤药，嘱守“复肝丸”以善其后。随防3年，一切正常。　　肝硬化一旦出现腹水，则提示病人晚期，乃脏气大虚之后果，其病位虽在肝，而治疗应重脾肾。朱良春总以养正消积为大法，上案脾肾阳虚为显，朱良春用桂、附、干姜、仙灵脾温煦脾肾之阳，重用黄芪补肝脾之气，并以大剂量益母草、泽兰、庵闾子化瘀行水，腹水消退更速。腹水消退后，以“复肝丸”善后，疗效稳定，且较巩固。盖温补肾阳，有补火生土之意，故温肾即所以补脾，但必须注重温补药之用量，尤其是姜附之量，必须慎酌，故温补药疗效全在审时度势，灵活运用也。清初医家喻嘉言指出：“单腹肿，则中州之地，久窒其四运之轴，而清者不升，浊者不降，互相结聚，牢不可破，实因脾气之衰微所致。而泻脾之药尚敢漫用乎？盖传世诸方，皆是悍毒攻劫之法，伤耗元气，亏损脾胃，可一不可再之药，纵取效于一时，倘至腹肿则更无法可疗。”喻氏创拟治臌三法：“培养一法，乃补益元气是也；招纳一法，升举阳气是也；解散一法，开鬼门、洁净府是也。”三法虽不言泻，而泻在其中。朱良春取喻氏三法、立方之意，结合四君子汤加味，自创甘淡微温治臌法，用“四君黄芪蟾山药”合治臌达药庵闾子、楮实子配用千金方食疗法，治肝肾阴虚型腹水。用“甘露消毒丹”化裁治阴虚湿热型腹水，此与肝病大家关幼波所谓“见水不治水，见血不治血，气旺中州行，无形胜有形(即以无形之气而胜有形之血水)”不谋而合，均可谓治病求本之真知灼见。（邱志济）